Aanvraagformulier

Om in aanmerking te komen voor een bijdrage van het Melis Bloemsma Fonds, dient u onderstaand formulier volledig in te vullen.

Alle aanvragen worden beoordeeld door het stichtingsbestuur van het Melis Bloemsma Fonds. Het kan zijn dat uw aanvraag bij voorbaat wordt afgewezen omdat uw verzoek niet past binnen de spelregels van het Melis Bloemsma Fonds. U krijgt daarover dan zo snel mogelijk bericht. Wordt uw aanvraag wel in behandeling genomen, dan wordt eveneens zo snel mogelijk contact met u opgenomen om een afspraak te maken voor een bezoek bij u thuis. Twee bestuursleden komen bij u langs. Vervolgens wordt een rapportage gemaakt van de aanvraag en uw (vooral financiële) omstandigheden. Het bestuur neemt daarna een beslissing.

Er is geen beroep mogelijk tegen de beslissing van het bestuur.

Naam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
 / 
 / 
E-mail:*
Wat wordt er gevraagd?*
Wat is de reden voor de aanvraag?*
Wat is er gedaan om zelf tot een oplossing te komen?*
Wat zijn de inkomsten van de aanvrager en de andere inwonenden en hoeveel?*
Wat is uw huidige woonsituatie?*
Hoeveel kinderen:*
Zijn er schulden?*
Bij wie en hoeveel?*
Is er hulp van andere instanties?*
Welke?*
Heeft u al eerder een aanvraag gedaan?*
Wanneer?*
Is er (vanwege medische noodzaak) een verzoek ingediend bij de zorgverzekeraar?*
Wat was het resultaat?*
Waarom niet?*
Is er een verzoek ingediend bij de WMO?*
Wat was het resultaat? *
Waarom niet? *
Is er een schriftelijk verzoek ingediend voor bijzondere bijstand?*
Wat was het resultaat? *
Waarom niet? *
Valt u onder budgetbeheer?*
Tot wanneer en bij wie?*
Valt u onder de WSNP?*
Tot wanneer? *